血液透析中血压“越透越低”怎么办？
郭建立副主任医师、中西医结合临床专业 血液透析科主任
擅长专业
治疗急慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎以及急慢性肾衰竭等...
专家简介
从事中西医结合内科临床工作30余年，，毕业于河南中医药大学，河南省中西医结合学会肾病透析分会委员，洛阳市医学会免疫专业委...
血液透析是终末期肾病患者维持生命的重要治疗手段，但透析过程中血压“越透越低”的现象（即透析中低血压，IDH）却困扰着许多患者。IDH发生率高达20%~50%，不仅影响透析效果，还可能诱发心脑血管事件甚至危及生命。
一、透析中低血压的病因
血压是血液透析中最常见的并发症，主要因为血容量减少过多或过快、血管收缩性不良（透析液温度过高、透析过程进食、透析前应用抗高血压药物等）、心脏因素、以及一些少见因素（如心包填塞、心肌梗死、隐匿性出血、透析器反应等）所致。透析中低血压的发生与多种因素相关，主要包括以下5类：
1. 血容量不足：透析超滤速度过快［如>0.35ml/(kg·min)］或超滤量过大（超过干体重5%），导致有效循环血量锐减。此外，透析间期体重增长过多（>3%~5%）会增加超滤需求，加重低血压风险。
2. 自主神经功能紊乱：约50%的透析患者存在自主神经调节障碍，尤其是糖尿病肾病患者，导致血压调节能力下降。
3. 心脏功能异常：合并心力衰竭、心肌缺血、心律失常等疾病的患者，心脏泵血能力不足，无法代偿透析时的血容量波动。
4. 药物及透析液因素：降压药物—透析前服用降压药（尤其是血管扩张剂）可能引发血压骤降。透析液成分—低钠透析液（钠浓度<140mmol/L）或高温透析液（>37℃）可扩张血管、降低外周阻力。
5. 其他因素：营养不良、贫血、透析中进食（导致血液分流至胃肠道）等也会增加低血压风险。
二、临床表现：从轻微症状到危及生命
早期表现：头晕、乏力、出汗、恶心、肌肉痉挛等。
严重表现：意识丧失、呼吸困难、胸痛、心律失常，甚至猝死。
若收缩压下降≥20mmHg或降至90mmHg以下，需立即干预。
三、透析中低血压的5种干预方法
1. 紧急处理：快速恢复血容量
立即暂停脱水，降低血泵流速。
采取头低足高位（Trendelenburg体位），促进血液回流。
静脉注射生理盐水100~200ml或高渗葡萄糖液，必要的时候补充白蛋白。
2. 药物干预
若补液无效，可静脉泵入去甲肾上腺素或多巴胺。
对反复发生IDH者，透析后使用左卡尼汀（改善代谢）或透析前口服米多君（收缩血管）。
3. 调整透析参数
低温透析，将透析液温度控制在35℃~36.5℃，减少血管扩张。
高钠透析，适当提高透析液钠浓度（不超过144mmol/L），但需避免透析后期高钠导致口渴。
4. 序贯透析模式
先进行单纯超滤（去除水分），再切换至常规透析（清除毒素），减少血容量波动。
5. 连续性肾脏替代治疗（CRRT）
若上述措施无效且血压持续低于**值（如收缩压<80mmHg），需提前结束普通透析，并转重症监护进行CRRT治疗。
四、长期预防：从生活方式到透析方案优化
《血液透析中低血压防治专家共识（2022）》提出：建议透析中控制超滤率在13 mL/（kg·h）以下，采用超滤程式结合低温透析（35 ～ 36.5℃），可以尝试单纯超滤来降低IDH的发生（2 级）。不建议提高钠浓度来降低IDH的发生率，如必须使用，不建议设置钠浓度>144 mmol/L的透析液，且在下机前1h尽量不提高钠浓度 (2 级）。透析液钙浓度设置不低于1.5mmol/L 以预防IDH（2 级）。
1. 控制干体重与液体摄入
透析间期体重增长应<3%~5%，每日饮水量=前***尿量+500ml。限制钠盐摄入（<3g/天），避免加工食品。
2. 合理用药管理
透析当天避免或减量使用降压药，尤其是血管扩张剂。纠正贫血，补充铁剂或促红细胞生成素，维持血红蛋白≥100g/L。
3. 透析方案个体化
延长透析时间或增加次数，减少单次超滤量。改用血液滤过（HDF）或单纯超滤或CRRT治疗，这些方法可以解决容量问题和稳定心功能，但对心功能较差，持续低血压且心衰症状突出的患者可采用CRRT治疗。
4. 营养补充和定期评估
补充优质蛋白［1.2g/（kg·d）］，改善低白蛋白血症。亦可在透析中进行白蛋白的输注。加强营养和透析运动康复。每月评估干体重，避免超滤不足或过量。 透析中实时监测血容量变化，调整超滤速率。
5. IDH 的三级预防
一级预防包括：改善患者营养状态、评估心功能（必要时给予强心治疗）、评估和调整干体重、饮食管理（水、钠控制）、避免在透析前使用降压药等措施。
二级预防包括透析中禁食、低温透析、根据情况调整透析液离子浓度（钙、镁）、控制超滤总量及速度、透析中运动和下肢气囊压迫等，还可采用具备生物反馈超滤控制机的透析设备、延长透析时间或增加透析频率等措施。
三级预防包括试用米多君、左卡尼汀及改用腹膜透析。
透析中低血压是多重因素作用的结果，需要结合患者个体情况综合干预。急性期以快速恢复血容量为核心，长期则需通过生活方式调整、透析方案优化及药物管理多管齐下。患者需与医护团队密切配合，定期复查并及时反馈症状，以降低并发症风险，提升透析质量和生存率。
重要提示： 本文旨在传播健康知识，提高公众认知。文章内容来源网络血透室古戎，基于当前医学共识，但不能替代专业医疗建议、诊断或治疗。与您个体疾病状况有关的任何治疗方案或其他医疗相关问题，请咨询您的主治医生。
微信视频号
微信公众号
豫公网安备41030402000264号